Hva er en Managed Care Network?

En administrert pleie nettverk er en gruppe leger, sykehus og andre helseinstitusjoner som har kontrakt til å yte tjenester til en forsikringsselskapets kunder til faste priser. Hver forsikringsselskapet setter Avgiften rammer og pasient bidrag for hver bestemt prosedyre, og alle leverandørene i nettverket godtar disse vilkårene. I mange land som ikke tilbyr offentlig helsevesen, er dette den viktigste forsikringen modell.

Vanligvis større forsikring bærere kontrakt med en stor andel av den tilgjengelige leger, spesialister, apotek, sykehus og andre tilbydere i et gitt området for å skape et omfattende klarte pleie nettverk. Når en pasient blir behandlet, blir han fakturert for sitt bidrag umiddelbart og resten av regningen sendes til forsikringsselskapet. Forsikringsselskapet vurderinger regningen, justerer den i henhold til kontrakter vilkår, sender en melding om dekning til både helsepersonell og pasienten, og betaler den godkjente del av regningen direkte til leverandøren.

En primær funksjon i administrerte omsorg nettverksmodellen er den kodesystem. Uten den, ville prosessen være nesten umulig å administrere. Hver fremgangsmåte er tildelt en kode, og godkjent priser er lastet inn i en datamaskin database basert på disse koder. Hvis helsepersonell koder en regning på feil måte, vil den bli forsinket og kan bli nektet helt.
Ad

I et administrert omsorg nettverksmodell, forsikringsselskapet setter også pasientinnskuddssatser. I de fleste tilfeller, legebesøk, resepter, akuttmottaket besøk og sykehusopphold belastes til pasienten på en flat avgift, kalles en co-lønn. I noen tilfeller kan dette være en flat avgift prosentandel av den totale regningen i stedet. Pasienter kan være nødvendig å velge en primær omsorg lege, og co-pay for besøk til denne legen er vanligvis lavere enn for besøk til spesialister. Pasienter kan også ha en egenandel, et bestemt beløp de må betale på årlig basis før forsikringen begynner å dekke utgifter.

Ofte vil en administrert omsorg nettverket har nivåer. Foretrekkes, eller "in-nettverk," leverandører er ofte de som er enige om å godta lavere kompensasjon for tjenester, og pasienten co-pay er vanligvis den laveste for disse leger og fasiliteter. Non-foretrukket, eller "ut av nettet," leverandører har enten nektet å kontrakt med forsikringsselskapet eller har krevd en betydelig høyere rate for tjenester. Bruk av disse leverandørene og tjenester innebærer generelt en høyere pasient co-pay eller ikke kan være dekket i det hele tatt. En lignende situasjon finnes med reseptbelagte medisiner.