Sykehus Feil er Grovt Underreported
Vi har hørt historier før, og noen av oss har enten personlig levde dem eller kjenner noen som har. Andre dessverre har dødd av it.To følge pasienten Privacy Act, hippa (Health Insurance Mobilitet og Accountability Act), som blant annet tar for seg sikkerheten og personvernet til helseopplysninger, vil jeg henvise til pasientene fictitiously.Darryl, en diabetiker alder 42, endte opp på sykehuset fordi han hadde problemer med å stabilisere seg blodsukkeret og holdt passerer ut. Tre dager senere var han død fra det som ble beskrevet som "en legemiddelreaksjon." Celine, alder 54, overvekt med høyt blodtrykk, gikk inn i sykehuset for å ha kirurgi på en komprimert disk i ryggen hennes. Etter "komplikasjoner" med smerte og hevelse, ble hun løslatt og sendt hjem. Kirurgen hadde satt et dreneringsrør i hennes snitt som kreves oppmerksomheten til et hjem helsesøster. Innen få dager, ble Celine desorientert, utviklet en høy feber, frysninger, og stor betennelse på sårstedet. Hun kom tilbake til sykehuset for en kirurgisk "skrape", etterfulgt av to måneder med intravenøs antibiotika for å kontrollere hva legene omtalt som en "livstruende" bakteriell infection.Ted, alder 69, som hadde mild emfysem, men var ellers i god helse, var innlagt på sykehus med mindre, men vedvarende smerter i magen. Et hurtig diagnoser av galleblæren angrep sendte ham rett inn på OR. På den tiden, fjerning av galleblæren ved hjelp av mindre invasiv laparoskopi kirurgi var i en tidlig fase, slik at han endte opp med å ha en større operasjon for å fjerne den. Tilbake i Ted rommet etter at han forlot utvinning området, det var en fremtredende skiltet på slutten av hans seng med bokstavene "NPO", scrawled på den. NPO er vanlig medisinsk snakker stammer fra latin som betyr "noe gjennom munnen." Groggy fra anestesi, og ikke har spist for 24 timer, Ted var mer enn villig til å ta del i maten et sykehus medarbeider plassert foran ham. Hva fulgte var en kjede av hendelser som til slutt koste Ted sitt liv. Hans kvalme fra å spise for fort, ble behandlet med et stoff som forårsaket en allergisk reaksjon etter at han falt i en døs som krevde ham til å bruke oksygen og forbli sengeliggende. Ikke flytte eller sirkulerende etter operasjonen setter pasientene i fare for blodpropp slik at legen sette ham på blodfortynnende medisiner. Da han ble utskrevet fra sykehuset to uker senere, ble de blodfortynnende avviklet. Ted døde samme kveld han gikk hjem fra en lunge embolism.Medical feil, eller "uønskede hendelser", som de kalles i helsevesenet, forekommer i sykehus innstillinger på alarmerende rates.The tre store de: Feilmedisinering, inkludert å få feil legemiddel eller blir gitt feil dose av retten stoffet; kirurgisk feil, for eksempel å ha en operasjon utført på feil side eller kirurgiske tabber som fører til blødning eller infeksjon, sykehusinfeksjoner, som ofte skyldes dårlig hygiene eller kontroll procedures.The omfanget av problemet først dukket opp i 1999, da Institute of Medicine utgitt en studie som viste så mange som 98 000 amerikanere dør hvert år av sykehus feil og en annen millioner lider noen form for skade. Siden da har det vært en rekke studier på sykehusinfeksjoner og feil, som foreslår at det er et økende fenomen. En sjokkerende rapport utgitt den første uken i april av helsepolitikken journal, Helsedepartementet, har overrasket selv de med intim kjennskap til omfanget av problemet. Studien, som ble co-skrevet av Dr. David Classen, professor ved Medical School ved University of Utah, fant at omtrent 90 prosent av alle sykehus feilene går urapportert og at en av tre mennesker møter en "bivirkning . " Den nye studien viste at "uønskede hendelser", skader forårsaket av sykehusfeil, er 10 ganger hyppigere enn tidligere anslått. I en gjennomgang av de samme 795 pasientjournaler ved tre akutt pleie sykehus: Local Hospital Reporting Systems oppdaget bare fire bivirkninger (1), i sammenligning, Global Trigger Tool oppdaget 354 uønskede hendelser (90,1%) Classen og hans team brukte en ny fremgangsmåte for å samle inn data, kalt en Global Trigger Tool. Systemet ble utviklet for å håndtere svakhetene i tidligere brukte metoder for rapportering, ved å etablere en systematisk måte for gjennomgang av pasientens medisinske diagrammer, på jakt etter noen trigger som kan foreslå en uheldig hendelse, for eksempel et pålegg om å stoppe en medisin eller å administrere en antidote.Both frivillige metoder og automatiserte innsats som er avhengige av administrative registre fra sykehusene for å bedre pasientsikkerheten er mangedoblet siden den ti år gamle Institute of Medicine rapport om feil i medisin, men kritikere har antydet at mange av dagens tilnærminger er ineffektiv og altfor arbeidskrevende. Global Trigger Tool, som allerede brukes av mange sykehus over hele landet, bidrar til å avdekke forekomst av skade, eller hva studiens forfattere beskrevet som "utilsiktet fysisk skade som følge av, eller bidratt til, ved medisinsk behandling." Resultatene fra studien innebærer at avhengigheten av tidligere brukte metoder gi misvisende konklusjoner om sikkerheten i det amerikanske helsevesenet og kan omdirigere pasient sikkerhet forbedringsarbeid.