Suboxone, en behandling gjennombrudd. Del Two.

Den tidligere artikkel i denne serien presenteres de tradisjonelle behandlinger for opiater avhengighet. Suboxone tillater en ny approach.Suboxone består av to medikamenter; buprenorfin og nalokson. Den nalokson er irrelevant dersom misbruker bruker medisinen på riktig måte, men hvis tabletten er oppløst i vann og injisert i nalokson vil føre til øyeblikkelig tilbaketrekning. Når suboxone brukes riktig, er nalokson ødelagt i leveren kort tid etter opptak fra tarmen og har ingen terapeutisk effekt. Buprenorfin er den aktive substansen; det er absorbert under tungen (og i hele munnen), men ødelagt av leveren ved svelging. Det er en formulering av buprenorfin uten nalokson kalt subutex; Jeg har brukt denne formuleringen når pasienten har åpenbare problemer fra nalokson, inkludert hodepine etter dosering med suboxone. Jeg har også behandlet narkomane som har hatt mage bypass, hvor den første del av tarmen er forbigått og mageinnholdet tømmes i en mer distale del av tynntarmen. I slike tilfeller er nalokson rømming "first-pass metabolisme ', prosessen med normal anatomi hvor stoffet blir tatt opp av tolvfingertarmen, og overført direkte til leveren ved portalvenen, hvor det er raskt og fullstendig ødelagt. Endringene i anatomi med gastrisk bypass tillate nalokson å passere fra den distale tynntarmen til blodet, utenom leveren og som resulterer i milde symptomer på withdrawal.Buprenorphine har en "tak effect'-den narkotiske effekten av narkotika øker med økende dose opp til ca en eller to mg, men da effekten platåer og høyere mengder av buprenorfin ikke øker narkose. Den gjennomsnittlige pasienten tar vanligvis 12-24 mg suboxone per dag, og raskt blir tolerant for virkningene av buprenorfin (buprenorfin har betydelig narkotisk potens, men styrken blekner vanligvis i forhold til den grad av toleranse funnet i aktive opiatavhengige). . opiatreseptorene i hjernen av den avhengige bli fullstendig bundet opp med buprenorfin, og virkningene av eventuelle andre opiat medisiner er blokkert. Når den rusavhengige er tolerant til riktig dose av suboxone, buprenorfin som er bundet til sine opiatreseptorer reduserer cravings og hindrer effekt og så bruk - av andre opiater. Suboxone er svært effektive i å forebygge tilbakefall; den "velger å bruke" problemet er effektivt fjernet ved at bruken ville kreve den rusavhengige til å gå gjennom flere dager med uttak for å fjerne reseptor blokade og tillate andre opiater å ha en effekt. Gitt narkomane holdninger til tilbaketrekning, appellen til denne "er valget" ganske lav. Den eneste virkelige problemet med suboxone behandling gjelder spesifisitet. Med suboxone, forblir den rusavhengige av opiater, men det er ingenting å forhindre substitusjon av alkohol. På den annen side reduserer naltrekson alkohol krav ved å blokkere opiatreseptorer, og det er ganske sannsynlig at suboxone, gjennom sin tilsvarende mekanisme, vil redusere alkohol krav i tillegg. En slik effekt er blitt rapportert å meg av en rekke Suboxone pasienter, men har ikke blitt rapportert i litteraturen på dette punktet. Suboxone pasienter som flytter fra ett stoff til et annet vil trolig kreve en tilnærming som krever total nøkternhet. Men i tilfelle av ren opiatavhengighet, gjør suboxone behandling uten elendighet av langvarig tilbaketrekning, uten de høye kostnadene av bolig sentre, uten stigmatisering og begrensninger pålagt av metadon programs.As jeg nevnt i del en av denne artikkelen, jeg spår at suboxone vil etter hvert bli standard behandling for opiatavhengighet, og vil endre behandlingstilnærming for andre stoff avhengighet også. Min eneste reservasjon med denne uttalelsen er at det er uklart hvordan dagens utvinne samfunnet vil svare på pasienter behandlet med suboxone. Hvis Suboxone pasienter er avvist av utvinne samfunnet, vil det være det langsiktige resultatet av sin avhengighet når stoffet er fjernet, men personlighetene og problemstillinger forblir ubehandlet? Er det gitt at alle narkomane har en sykdom som krever gruppeterapi? Slik det er nå, blir narkomane vedlikeholdes på suboxone ofte referert for avhengighet rådgivning. Men den eksakte melding til å levere med rådgivning er diskutabelt. På mange måter en pasient opprettholdt med suboxone blir lik en pasient med hypertensjon behandlet for livet med legemiddel det underliggende problemet vedvarer, men aktiv sykdom er holdt i remisjon. Dersom ukontrollert bruk av opiater blir effektivt behandlet, er det nok? Bør rådgivning være fokusert på å fjerne skammen over å ha sykdommen avhengighet, og på å oppmuntre de behandlede narkomane til å komme videre med sine normale liv? Eller skal vi fortsette å se avhengighet som en konsekvens av et dypere problem eller feil karakter struktur, som krever grupper og møter hvis man håper å bli "normal"? Dessverre bruk av suboxone strider mot vellykket adopsjon av nøkternhet gjennom 12-trinns program, som i det første trinnet krever aksept av det faktum at den rusavhengige er maktesløse overfor stoffet, at det er ikke mengden av viljestyrke som gjør at den rusavhengige å kontrollere de dødelige effektene av stoffet. Ved å bruke suboxone den rusavhengige kan utvikle et inntrykk av at han /hun har kontroll, særlig hvis suboxone blir populær på gaten for selvmedisinering av withdrawal.Before suboxone, det eneste alternativet for opiatavhengige var å miste et tilstrekkelig antall ting-familien , sysselsetting, frihet, helse-å få dem til å akseptere behandling og gjenvinning. Bare en liten brøkdel av narkomane gjenvunnet, og bare etter at betydelige tap-og tilbakefallsfrekvensen var høy. Suboxone er et fantastisk gjennombrudd; en som for første gang gjør det mulig for behandling av narkomane tidlig i sykdomsforløpet, og som induserer pålitelig remisjon hos de fleste pasientene. Det er imidlertid noen faktorer som har potensial til å redusere effekten av suboxone behandling. Først noen forsikringsselskaper krever at stoffet kun brukes kortvarig, i noen tilfeller for bare tre uker! Dette kravet helt savner natur avhengighet, og ignorerer den kjente høy anfallshyppighet etter kort tids bruk av suboxone (og hvorfor skulle ikke det være høy?). Noen leger bruker medisiner i denne kortsiktige måte; forhåpentligvis motivasjon for ineffektiv behandling metoden ikke er relatert til grensene plassert på tallene for vedlikeholds pasienter per lege. Andre leger vil overføre sine holdninger mot opiater agonister til bruk av suboxone, og plassere konstant press på den daglige dosen med Suboxone. Denne tilnærmingen er ikke hensiktsmessig med suboxone; verdien av medikamentet krever tilstrekkelig dosering for å oppnå en lang halveringstid og undertrykkelse av suget. Ved doser på mindre enn 8 mg, blir suboxone ligner mer på en ren agonist; en kan like godt være å gi små doser av hydrokodon å hindre tilbaketrekning. Det er ingen grunn utover medikament kostnaden for å redusere dosen, slik toleranse er begrenset av taket effekt som oppstår ved forholdsvis lave doser. Med andre ord trenger høyere doser av suboxone ikke resultere i eventuelle høyere grad av tilbaketrekning. En annen sak er at medisinen er noen ganger foreskrevet uforsiktig, uten understreker behovet for å dosere én gang per dag. Pasienter latt til sine egne enheter vil begynne å bruke medisiner flere ganger per dag som en "PRN 'medisiner, og vil forbli i den samme avhengighet atferd som førte dem til behandling. En gang per dag dosering er viktig fordi det gjør at vanedannende atferd for å bli slukket over tid. Den hyppig dosering gir ikke en distraksjon og placebo-effekten, og så utgangspunktet pasienter vil ha en økning i angst når doseringen besettelse er fjernet. Men over tid angst vil visne, og det enorme tomrommet etter fjerning av vanedannende besettelse vil tillate utvikling av relasjoner og andre positive karaktertrekk som ble tvunget ut av sine addiction.Given tidspress og betaling strukturer av moderne medisin, Suboxone etter hvert kan erstatte bolig behandling som en mer pålitelig, mindre kostbart alternativ. Jeg tror at tiden er inne for å erstatte den "recovery" modell med en ny "tilgivelse" modellen, som tillater behandling av en mye høyere andel av brukerne på et tidligere stadium av sykdommen. Med tiden vil vi finne tilsvarende midler som gir et lavt nivå av beruselse i retur for reseptor blokade? Selv om ikke sannsynlig med alkohol, er et slikt utfall absolutt innenfor grensene for fantasien for kokain, benzodiazepiner og barbiturater. Mens det er sant at daglig bruk av en partiell agonist ville representere en reversering fra vår nåværende tilnærming der alle rusmidler skal unngås, er det også sant at dagens tilnærming har ingen bragging rettigheter basert på utfallet. Til slutt, kanskje adopsjon av en ettergivelse modellen vil redusere tiden til opiater og andre tilvenningen bære så mye moralsk stigma som hypertensjon eller diabetes-to andre sykdommer som er generelt mulig å behandle, men som krever langvarig bruk av medisiner.