Overbehandling av Ductal Carcinoma In Situ

Ni av ti kvinner innser ikke at noen brystkreftformer aldri ville ha forårsaket noen problemer eller til og med blitt kjent i ens levetid. Dette er et problem duktalt karsinom in situ har brakt frem i forgrunnen.

Hele poenget med kreftscreening er å «oppdage livstruende sykdom på et tidligere, mer helbredelig stadium. Effektive kreftscreeningsprogrammer øker derfor både forekomsten av kreft som oppdages på et tidlig stadium og reduserer forekomsten av kreft som vises på et sent stadium." Høres rimelig ut fordi du vil finne alle de små kreftformene under screening som du ville ha gått glipp av før og kunne kutte dem ut og trekke dem ut av sirkulasjonen. Det var imidlertid ikke det som så ut til å skje med mammografi, som du kan se klokken 0:30 i videoen min Overbehandling av Stage Zero Breast Cancer DCIS . Etter hvert som mammografien økte på 1980-tallet, tok diagnosen tidlige kreftformer faktisk fart. Det vi da ønsker å se er et speilbilde av denne økningen, med fallende forekomst av kreft i sent stadium. Hvis du fanget kreften tidlig, ville den ikke vært tilstede for kreft i sent stadium, ikke sant? Feil. Forekomsten av kreft i sent stadium så ikke ut til å synke mye i det hele tatt.

En annen måte å se dette på er å sammenligne mammografirater rundt om i landet. Jo flere mammografier du tar, jo mer screenet er befolkningen og jo flere tidlige kreftformer får du. Flott! Og sen, avansert sykdom bør også gå ned, ikke sant? Greit, men det gjør det ikke. Som du kan se klokken 0:59 i videoen min , så mange tidlige kreftformer blir tatt ut av sirkulasjon med kirurgi, stråling eller annen behandling, noe som burde bety at omtrent like mange krefttilfeller i sent stadium ikke skulle bli funnet – det vil si at det bør være et omtrent tilsvarende fall i antall kreftformer på sent stadium oppdaget, men det skjedde ikke. Mammogrammer fanger opp mange små kreftformer, men med «ingen samtidig nedgang i oppdagelsen av større kreftformer», vil det forklare hvorfor jo flere mammografier du gjør, jo mer kreft finner du, men døden fra brystkreft ser ikke ut til å endre mye . Vent litt. Titusenvis av kreftformer kuttes ut etter screening. Hvorfor er det ikke så mange færre kvinner som dør? "Til sammen antyder disse funnene utbredt overdiagnostisering," noe som betyr at kreft tok seg opp på mammografi som aldri ville ha utviklet seg til det punktet at det ble presentert i løpet av kvinnens levetid, og som derfor ikke ville ha blitt lagt merke til eller forårsaket noen skade hvis den aldri hadde blitt tatt opp i det hele tatt.

Så, gå tilbake til grafen jeg viste tidligere, som du kan se igjen klokken 02:00 i videoen min , hvis fjerning av alle de tidlige stadier av kreft ikke førte til så mange færre kreft i sent stadium, som tyder på at de fleste aldri ville ha utviklet seg i løpet av den tiden eller kanskje til og med har gått over av seg selv. Det "kan forklare nesten all økningen i forekomst som er registrert når mammografiscreening utføres." Faktisk, "mange invasive brystkreftformer oppdaget ved gjentatt mammografiscreening vedvarer ikke å bli oppdaget ved screening på slutten av 6 år, noe som tyder på at det naturlige forløpet til mange av de screen-oppdagede invasive brystkrefttilfellene er å spontant regressere," dvs. , for spontant å forsvinne.

Vi har visst i mer enn et århundre at noen ganger til og med alvorlig metastatisk brystkreft kan forsvinne spontant. Problemet er at du ikke kan si hvilken som er hvilken, så hvis du finner kreft, er den naturlige tilbøyeligheten til å behandle den. Dette kan være spesielt vanskelig for ductal carcinoma in situ (DCIS), såkalt stadium null brystkreft. Ductal betyr «i brystkanalene», karsinom betyr «kreft» og in situ betyr "på plass" eller "på plass", ikke sprer seg utenfor kanalen. Og DCIS kan lage små forkalkninger som kan fanges opp på mammografi, som du kan se klokken 3:07 i videoen min. .

Hele poenget med mammografi var "å identifisere tidlig invasiv sykdom, så det store antallet ... DCIS diagnostisert var uventet og uvelkomment." "Før fremkomsten av screening, utgjorde duktalt karsinom in situ (DCIS) omtrent 3 % av brystkreftene som ble oppdaget." Nå står DCIS for en betydelig del. "Cellene som utgjør DCIS ser ut som invasiv kreft ... og derfor ble det antatt at disse lesjonene var forløperne til kreft" - stadium null kreft - "og at tidlig fjerning og behandling ville redusere kreftforekomst og dødelighet. Imidlertid har langsiktige epidemiologiske [populasjons] studier vist at [kirurgisk] fjerning av 50 000 til 60 000 DCIS-lesjoner årlig ikke har vært ledsaget av en reduksjon i forekomsten av invasive brystkreft. Dette i motsetning til erfaringen med fjerning av tykktarmspolypper [med koloskopi] og intraepiteliale neoplasi-lesjoner i livmorhalsen [precancerøse cervikale lesjoner, takket være celleprøver], der fjerning av forløperlesjoner har ført til en reduksjon i forekomsten av henholdsvis tykktarmskreft og livmorhalskreft." Det er kreftscreeningsprogrammer som fungerer.

Radiologer hevder at overdiagnostisering ikke er så mye problemet som overbehandling . Visst, det er forferdelig å få en brystkreftdiagnose selv om kreften aldri ville ha skadet deg, men du kan ikke vite det på den tiden, så de fleste kvinner gjennomgår aggressiv kirurgisk og strålebehandling. Hva skjer når du sammenligner den tiårige overlevelsesraten for brystkreft for kvinner med lavgradig DCIS? Blant de kvinnene som valgte ikke for å få operasjon i det hele tatt, døde 1,2 prosent av dem av brystkreft i løpet av et tiår. Men i løpet av de samme ti årene, av de kvinnene som gjennomgikk kirurgi, som hadde en lumpektomi eller en full mastektomi, for å kutte ut kreften, døde 1,4 prosent av brystkreft. Så det så ut til at kirurgi ikke gjorde noen forskjell.

For tiden utføres randomiserte kontrollerte studier for å sette det på prøve, men det er "utrolig vanskelig å overbevise en pasient med en påvist diagnose av DCIS om ikke å gjennomgå standard kirurgisk behandling" - mange bare ønsker å få den kuttet ut. "Frykten for kreft lammer pasienter ... [som kan] ty til drastiske terapeutiske tiltak som kanskje ikke er nødvendige," overdrevne tiltak som å få en dobbel mastektomi. Hvordan kan vi forhindre dette? Hva med å bytte navn? "En arbeidsgruppe fra det amerikanske National Cancer Institute har anbefalt å droppe begrepet "karsinom", så kanskje vi bare burde kalle det en "indolent lesjon av epitelial opprinnelse." La oss "bruke språk som skaper mindre frykt," skal vi? Hvor ille kan en "IDLE" svulst være?

Et annet alternativ for å unngå dette dilemmaet? Bare ikke bli screenet med det første. Kvinner blir vanligvis ikke fortalt om noe av dette. Færre enn én av ti kvinner var klar over at mammografi hadde noen potensielle skader i det hele tatt, og mer enn ni av ti var uvitende om at enkelte brystkreftformer aldri forårsaker problemer. Få hadde hørt om DCIS, men når de ble informert om det, ønsket de fleste de hadde blitt fortalt før de meldte seg på screening.

“Når en kreft er oppdaget, er det foreløpig ikke mulig å skille livstruende fra indolente [potensielt harmløse] tilfeller. Derfor kan overdiagnostisering bare unngås ved å avstå fra brystscreening” og helt hoppe over mammografi.

Det var slik forsker Alexandra Barratt forklarte sin egen beslutning om å unngå screening:«Jeg er … bekymret for muligheten for at jeg kan bli alvorlig skadet av behandlingen av en kreftsykdom som aldri ville ha påvirket helsen min. ” Gitt at den eneste måten å unngå å åpne den "Pandoras boks" var å ikke ta mammografi, bestemte hun seg for å prøve å forbedre kostholdet og livsstilen for å forhindre at hun får brystkreft i utgangspunktet.

NØKKELUTTAK

• Formålet med kreftscreening er tidlig oppdagelse av livstruende sykdom når den er på et lettere helbredelig stadium. Etter hvert som mammografiscreening økte på 1980-tallet, økte imidlertid diagnosen tidlige kreftformer, mens kreftforekomsten i sent stadium ikke opplevde en stor nedgang.
• Mammogrammer fanger opp mange tidlige kreftformer, som deretter kan elimineres ved kirurgi, stråling eller kjemoterapi, grunnen til at det ikke er en nedgang i omtrent det samme antall kreftformer i sent stadium kan være utbredt overdiagnostisering – diagnosen og behandling av brystkreft som aldri engang ville ha truet kvinnens helse.
• Mange invasive brystkreftformer identifisert under mammografiscreening kan spontant forsvinne. Selv alvorlig metastatisk brystkreft kan spontant gå tilbake, noe vi har visst i mer enn et århundre.
• Den naturlige tilbøyeligheten til å finne kreft er å behandle den, noe som er spesielt utfordrende for ductal carcinoma in situ (DCIS), såkalt stadium null brystkreft. DCIS kan lage små forkalkninger som kan tas opp på mammografi, og cellene ser ut som invasiv kreft. Kirurgisk fjerning av DCIS-lesjoner har imidlertid ikke blitt ledsaget av en reduksjon i forekomsten av invasiv brystkreft.
• Ved å sammenligne den tiårige overlevelsesraten for brystkreft for kvinner med lavgradig DCIS, blant de som valgte å ikke opereres, døde 1,2 prosent av brystkreft i løpet av et tiår. I samme periode døde 1,4 prosent av de som hadde en lumpektomi eller full mastektomi av brystkreft. Så operasjonen så ikke ut til å gjøre noen forskjell.
• For å bidra til å redusere frykten for kreft som kan lamme pasienter, har en arbeidsgruppe fra U.S. National Cancer Institute anbefalt å droppe ordet "karsinom" i DCIS og endre det til "indolent lesjon av epitelial opprinnelse," IDLE.
• Å unngå screening er et annet alternativ for å unngå overdiagnostisering, men færre enn én av ti kvinner er klar over at mammografi har noen potensielle skader i det hele tatt, og mer enn ni av ti er uvitende om at enkelte brystkreftformer aldri forårsaker problemer.

Hvordan kan noen forbedre kostholdet og livsstilen for å redusere risikoen for brystkreft? Se for eksempel:

• Brystkreft og forstoppelse
• Kolesterol gir næring til brystkreftceller
• Brystkreftoverlevelsesgrønnsak
• Brystkreft og alkohol:Hvor mye er trygt?
• Hvilke kostholdsfaktorer påvirker brystkreft mest?
• Er soya sunt for brystkreftoverlevere?
• Overlevelse av brystkreft og soya
• Hvordan behandle endometriose med tang
• Nøtter eller peanøtter for å forebygge brystkreft?
• Flashback Friday:Kan linfrø bidra til å forhindre brystkreft?
• Maten som kan nedregulere et metastatisk kreftgen
• Hvordan hjelpe deg med å kontrollere kreftmetastaser med diett
• Hva forårsaker kreft å metastasere?
• Er Heme Iron grunnen til at kjøtt er kreftfremkallende?

Dette er den niende i en serie på 14 deler om mammografi, som inkluderer: 

• Ni av ti kvinner feilinformerte om mammografi
• Anbefalinger fra mammogram:Hvorfor de motstridende retningslinjene?
• Flashback fredag: Bør Kvinner Få mammogrammer Starter i alderen 40 ?
• Redder mammogrammer liv?
• Konsekvenser av falske positive mammogramresultater
• Gjør mammografi vondt?
• Kan mammogramstråling forårsake brystkreft?
• Forstå mammogramparadokset
• Kvinner fortjener å vite sannheten om mammogrammer
• Brystkreft og myten om femårsoverlevelse
• Hvorfor ser det ikke ut til at mammogrammer redder liv
• Hvorfor pasienter ikke blir informert om mammografi
• Fordeler og ulemper med mammogrammer

For mer om brystkreft, se videoene mine Oxidized Cholesterol 27HC kan forklare tre brystkreftmysterier , Egg og brystkreft , og Flashback Friday:Kan linfrø bidra til å forhindre brystkreft? .

Jeg var i stand til å dekke screening av tykktarmskreft i bare én video. Hvis du gikk glipp av det, se Bør vi alle få koloskopier fra og med 50 år? .

Også om emnet medisinske screeninger, sjekk ut Flashback Friday:Worth Geting an Annual Health Check-Up and Physical Exam? , Er det verdt å få årlige helsesjekker? , og Er det verdt å få en årlig fysisk eksamen? .

I helse,

Michael Greger, M.D.