Den nye PSA -rapporten:Forstå kontroversen

.content-repository-content img {object-fit:cover; }

Dagen før funnene ble offentliggjort, New York Times rapportert om den etterlengtede anbefalingen fra USAs forebyggende tjenester (USPSTF) om prostata-spesifikt antigen (PSA) -testing. Overskriften kunngjorde "U.S. Panel sier nei til prostata -screening for friske menn." Den offentlige reaksjonen var umiddelbar, alt fra godkjenning til forvirring og til og med forargelse; administrerende direktør i en fremtredende gruppe for prostatakreft, sa at USPSTF -stillingen "fordømmer titusenvis av menn til å dø i år og hvert år fremover."

Nå som rapporten er tilgjengelig for oss alle og vi har hatt tid til å studere den og reflektere over budskapet, vi bør gå tilbake og evaluere PSA -screening på sine fordeler. Det er et komplekst spørsmål som krever grundig vurdering; på slutten av prosessen, selv menn som er uenige om PSA er sannsynligvis enige om det New York Times overskriften på forsiden var en uheldig forenkling, og at vi alle bør bruke presis, lidenskapelig språk i å diskutere dette omstridte spørsmålet. Blant annet, vi vil se at USPSTF -posisjonen er evolusjonær, ikke revolusjonerende, og at det er en anbefaling, ikke et edikt. Task Force kan ikke ta fra en manns rett til å ta en PSA -test, det vil den heller ikke. Fortsatt, rapporten er viktig, og det påpeker at før en mann bestemmer seg for om han skal ha en PSA -test eller ikke, han burde fullt ut forstå at screening for tidlig prostatakreft kan gjøre mer skade enn godt.

Prostata

Hva er PSA?

I sentrum av tvisten er et enkelt glykoprotein (sukkerholdig protein) produsert av epitelcellene i hver prostatakjertel, godartet eller ondartet. Prostata skiller ut PSA i ejakulatet, hvor jobben er å fortappe sæd, la sædceller svømme mot målet. Selv om PSA er beregnet på sæd, noe av det renner over i blodet, hvor det kan måles med en enkel, billig blodprøve. Men selv om testen er enkel, å tolke resultatene er ikke det. Og mens testen er billig til omtrent $ 50, det kan føre til høye nedstrømskostnader, både i dollar og helse.

En test, flere roller

Leger bruker PSA -nivåer i blod til flere forskjellige formål. Testen er en veldig viktig måte å diagnostisere prostatakreft hos menn som har symptomer eller laboratorieavvik som gir mistanke om sykdommen. PSA -nivåer brukes også til å evaluere resultatene av behandling av prostatakreft. Noen leger bruker til og med PSA -avlesninger for å estimere alvorlighetsgraden av godartet prostatahyperplasi, en ikke -ondartet utvidelse av kjertelen. Det er ingen kontrovers om disse bruksområdene til PSA -testen - men det er mye kontrovers om spørsmålet som tas opp i USPSTFs anbefalingserklæring, bruk av PSA -testing for å undersøke prostatakreft hos menn som er fri for tegn og symptomer på sykdommen.

Hva er USPSTF?

Task Force ble opprettet av U.S. Public Health Service i 1984, under Reagan -administrasjonen. Det er et uavhengig panel av menn og kvinner fra privat sektor som er eksperter på forebygging og bevisbasert medisin. De fleste medlemmer er primærhelsetjenesteleverandører innen områder som internmedisin, familiemedisin, pediatri, obstetrik-gynekologi, og psykisk helse. Panelet gjennomgår det vitenskapelige beviset bak et bredt spekter av forebyggende tjenester. Den presenterer sine funn i form av "Anbefalingserklæringer, "å klassifisere hver forebyggende tjeneste som A (sterkt anbefalt), B (anbefalt), C (ingen anbefaling for eller imot), D (anbefalt mot), eller jeg (utilstrekkelig bevis for å støtte en anbefaling).

Anbefalingene er ment å hjelpe primærleger til å bestemme hvilke tester og tjenester som er best for pasientene. Task Force er mye respektert av klinikere, men anbefalingene dikterer verken klinisk praksis eller forsikringsdekning.

PSA -permutasjoner

Selv før USPSTF -anbefalingen ble avduket, forskere var klar over begrensningene ved PSA -screening. Flere endringer er foreslått, men ingen har vist seg bedre enn PSA selv. PSA beveger seg i blodet i to former:bundet til andre proteiner eller fritt og ubundet. En tilnærming er avhengig av målinger av både total PSA og gratis PSA. Kreft er mer sannsynlig når den gratis PSA utgjør mindre enn 25% av den totale PSA; jo lavere prosentandel gratis PSA, jo mer sannsynlig er diagnosen kreft. En annen forbedring avhenger av serielle målinger av PSA, vanligvis med årlige mellomrom. PSA -hastigheten gjenspeiler endringshastigheten; forskere antyder at en økning på mer enn 0,75 ng/ml i løpet av et år øker sannsynligheten for kreft. En lignende modifikasjon, PSA -doblingstiden, hjelper leger med å etablere prognosen for pasienter med prostatakreft; jo kortere doblingstid, jo verre utsikter.

I begynnelsen

Få kunne ha forutsett PSA -kontroversen i 1966, da proteinet først ble identifisert i sæd. Det ble raskt et yndet verktøy for politimyndigheter, som brukte det som en markør for tilstedeværelse av sæd i tilfeller av mistanke om seksuelle overgrep. Det neste viktige landemerket i PSAs historie kom i 1979, da leger identifiserte PSA i blod. Blod -PSA -nivåer ble først brukt til screening for prostatakreft i 1987, og FDA -godkjenning for PSA som en screeningtest fulgt syv år senere.

PSA -screening for prostatakreft fanget raskt opp i USA. Nå, de fleste menn over 50 år har blitt testet og mange har blitt testet gjentatte ganger. Det er ingen overraskelse, siden amerikanere har blitt oppfordret til å verdsette den tidlige diagnosen kreft sammen med raske og ofte aggressive behandlinger som ofte følger. Men mens appellen til PSA -screening er forståelig, kontrovers begynte nesten så snart PSA -testen ble populær, som noen eksperter bekymret for at testing kan gjøre mer skade enn godt.

Selv om argumentene for og mot PSA -screening dateres tilbake til 1990 -tallet, den grunnleggende logikken bak hver posisjon er stort sett uendret. Så la oss først undersøke den logikken og deretter gå gjennom bevisene som har samlet seg.

Prostata-spesifikk?

For alle usikkerhetene om PSA, i det minste kan vi være sikre på at navnet er riktig.

Feil. Proteinet som bærer navnet "prostata" har også blitt påvist i andre organer, inkludert leveren, bukspyttkjertelen, spyttkjertel, og bryst (også hos kvinner). Bare små mengder PSA er tilstede i disse vevene, altfor lite til å påvirke en PSA -blodprøve. Fortsatt, purister foretrekker kanskje navnet "prostata nesten-spesifikt antigen, "mens vagger kan tyde på" forvirrende semantisk anomali. "

Saken for PSA -screening

Argumentet for PSA -testing er enkelheten i seg selv. Med anslagsvis 240, 890 nydiagnostiserte tilfeller i 2011, prostatakreft er den ledende indre maligniteten hos amerikanske menn - og siden sykdommen tok rundt 33, 720 liv i 2011, det er den nest største årsaken til kreftdød hos amerikanske menn.

Tidlig påvisning av prostatakreft gir den beste muligheten for kur. PSA -blodprøven er den beste tilgjengelige metoden for å oppdage prostatakreft, og selve testen er enkel, sikker, og rimelig.

Det får PSA-screening til å høres ut som en no-brainer. Men det er ikke hele historien.

Saken mot PSA -screening

Selv de mest frittalende kritikerne av rutinemessig PSA -screening av friske menn er enige om at testing oppdager et stort antall tidlige kreftformer. Men helt fra begynnelsen, skeptikerne har hatt tre grunner til å bekymre seg for at tidlig diagnose kanskje ikke er bra.

Først, selve prostatakreftens naturlige historie. Sykdommen har et ekstremt variabelt forløp. I noen tilfeller er det aggressivt og dødelig, men mye oftere, den vokser sakte og sløv. I runde tall, en amerikansk manns risiko for å utvikle prostatakreft noen gang i livet er minst 30%, men risikoen for å utvikle klinisk viktig sykdom er omtrent 17%, og risikoen for å dø av sykdommen er bare 3%. Med andre ord, mange prostatakreft er ufarlige selv om de ikke behandles; det er mye mer sannsynlig at en mann dør med prostatakreft enn fra den.

Sekund, PSA -testen kan ikke fortelle hvilke kreftformer som sannsynligvis vil være sløv og hvilke som er aggressive. Det betyr at rutinemessig screening vil oppdage mange svulster som aldri ville forårsake skade, et problem som kalles overdiagnose. Enda verre, siden en diagnose av prostatakreft i USA vanligvis fører til behandling, PSA -testing fører til overbehandling. Til tross for fremskritt innen terapi, betydelige bivirkninger er vanlige, med erektil dysfunksjon som leder listen og urininkontinens på andreplass. Så selv om PSA -testing sikkert redder noen liv, det gir også betydelig nød hos andre menn som aldri trengte behandling.

Den tredje utgaven gjelder selve testen. De fleste amerikanske leger bruker 4,0 nanogram per milliliter (ng/ml) som en cutoff, akseptere resultater under det som normale og høyere verdier som unormale. Faktisk, selv om, det er ingen ekte normal. For eksempel, en viktig studie rapporterte at 17% av mennene med PSA mellom 1,1 og 2,0 ng/ml hadde prostatakreft, og 23,9% av mennene med avlesninger mellom 2,1 og 3,0 ng/ml hadde sykdommen. I den andre enden av spekteret, omtrent tre av fire menn med PSA over 4,0 ng/ml gjør ikke har kreft. Det er fordi godartet prostatahyperplasi (BPH), infeksjoner, betennelse, og andre forhold kan øke PSA -nivåene, mens mange andre forhold kan senke PSA -avlesningene (se "PSA -variabilitet").

PSA -variabilitet

Faktorer som vanligvis gir en betydelig og/eller vedvarende økning i PSA

• Godartet prostatahyperplasi

• Prostatitt (betennelse i kjertelen)

• Urinveisinfeksjon

• Prostatabiopsier eller kirurgi

Faktorer som noen ganger gir en liten og/eller midlertidig økning i PSA

• Utløsning

• En doktors digitale rektale eksamen

• Foley (blære) kateter og cystoskopi (blæreundersøkelse)

• Kraftig sykkeltur

• Varmt klima

• Endringer i laboratorier eller testmetoder

• Tilfeldig (uforklarlig) variasjon

Faktorer som vanligvis gir et betydelig og/eller vedvarende fall i PSA

• Terapi med finasterid (Proscar, generisk) eller dutasterid (Avodart)

Faktorer som noen ganger gir en liten og/eller midlertidig nedgang i PSA

• Terapi med et statinmedisin

• Terapi med et ikke-steroidalt antiinflammatorisk legemiddel

• Fedme

• Endringer i laboratorier eller testmetoder

USPSTF veier inn

Med overbevisende argumenter og lidenskapelige talsmenn på begge sider, USPSTF har brukt år på å evaluere fordeler og ulemper med PSA -screening for prostatakreft. I rapporten fra 2002 Task Force ga testen en karakter på I; den konkluderte med at det ikke var tilstrekkelig bevis for å anbefale for eller mot screening.

Unødvendig å si, som gjorde lite for å veilede leger og deres pasienter, og det gjorde ingenting for å demme opp for strømmen av PSA -testing. Men etter hvert som nye studier dukket opp, Task Force reviderte spørsmålet i 2008 og igjen i 2011.