Behandling av prostatitt:Er det noen grunn til optimisme?
Michael P. O'Leary, M.D., M.P.H., ser på hva som kan vente
Prostatitt blir lite presset, men det er en altfor vanlig genitourinær tilstand hos menn. Det utgjør omtrent 1,8 millioner besøk på legekontoret i USA hvert år. Avhengig av hvordan du definerer begrepet, 9% til 16% av mennene opplever prostatitt. Det er også en "like mulighet" lidelse. I motsetning til godartet prostatahyperplasi (BPH) og prostatakreft, som hovedsakelig påvirker eldre menn, prostatitt rammer menn i alle aldre.
Til tross for sin alminnelighet, lite er kjent om hva som forårsaker prostatitt eller enda viktigere, hvordan du skal behandle det. Frustrerte pasienter besøker den ene legen etter den andre på jakt etter et middel, men de forlater vanligvis skuffet. I forhold til andre prostata tilstander, lite forskning har blitt utført på prostatitt. Men noen få lyspunkter kan dukke opp.
Begrepet prostatitt, som betyr betennelse i prostata, refererer til en løs samling av syndromer preget av urinproblemer - for eksempel brennende eller smertefull vannlating, hastverk, og problemer med å tømme - vanskelig eller smertefull utløsning, og smerter i perineum eller korsryggen. Nasjonalt institutt for diabetes og fordøyelses- og nyresykdommer, en del av National Institutes of Health, klassifiserer prostatitt i fire kategorier, hver med sin egen behandlingsmetode (se tabell 1).
Kategori I og kategori II refererer til akutt og kronisk bakteriell prostatitt, henholdsvis. De er begge forbundet med en infeksjon i prostata. Akutt prostatitt begynner brått med høy feber, frysninger, ledd og muskelsmerter, og dyp tretthet. I tillegg, du kan ha smerter rundt penisbunnen og bak pungen, smerter i korsryggen, og følelsen av en full endetarm. Når prostata svulmer, kan det være vanskeligere å tisse. I motsetning til den akutte formen, kronisk bakteriell prostatitt er en subtil, lavgradig infeksjon som kan begynne lumsk og vedvare i uker eller måneder. Sammen, disse forholdene, som kan behandles med antibiotika, står for omtrent 5% til 10% av prostatittilfellene.
Kategori III prostatitt, også kjent som kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine (CP/CPPS), står for nesten alle andre tilfeller av prostatitt. (Kategori IV er sjelden, den har ingen symptomer og krever vanligvis ingen behandling.) Den er preget av episoder med smerte og ubehag som kommer og går uforutsigbart, samt urinvansker og seksuell dysfunksjon nevnt ovenfor. Livskvalitet tar juling, også. Smerten kan være invalidiserende, får en mann til å trekke seg fra aktiviteter og bli deprimert.
Et stort problem er at leger i de fleste tilfeller ikke er i stand til å diagnostisere CP/CPPS definitivt eller identifisere et forårsakende middel. Ikke overraskende, med så lite å gå på, behandlingen er empirisk - styrt av en leges kliniske erfaring og instinkter i stedet for harde bevis på hva som faktisk fungerer, som ikke er mye. Pasienter opplever ofte at de "standard" behandlingene gir liten eller bare midlertidig lindring.
Smerter eller ubehag
Urinering
Virkning av symptomer
Livskvalitet
Scoring NIH - Chronic Prostatitis Symptom Index Domain
Smerte: Totalt på elementene 1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3, og 4 =_____
Urin symptomer: Totalt på elementene 5 og 6 =_____
Livskvalitet Virkning: Totalt på varer 7, 8, og 9 =_____
KILDE:Litwin MS, et al. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index:Utvikling og validering av et nytt resultatmål. Journal of Urology 1999; 162:369–75. PMID:10411041. Gjengitt med tillatelse.
Kjent som "tre A -er, "Tradisjonelle behandlinger for kronisk ikke -bakteriell prostatitt/kronisk bekkenpine er antibiotika, antiinflammatoriske medisiner, og alfablokkere.
Bruken av antibiotika er fortsatt kontroversiell. For nybegynnere, få menn med CP/CPPS tester positivt for bakteriell infeksjon. Dette antyder at antibiotika ikke sannsynligvis vil være nyttig, og randomiserte kliniske studier viser dette. (Se "Ineffektivitet av antibiotika.") Likevel, mange leger foreskriver fortsatt et enkelt antibiotikakur som varer i flere uker, hevder at en negativ test for bakterier ikke betyr at bakterier ikke er tilstede. Også, noen antibiotika har antiinflammatoriske egenskaper, men fungerer annerledes enn andre antiinflammatoriske medisiner. Dette betyr at de kan hjelpe noen menn, selv når symptomene ikke er forårsaket av en bakteriell infeksjon.
Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, et al. Ciprofloxacin eller Tamsulosin hos menn med kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine:et randomisert Dobbeltblind prøveversjon. Annals of Internal Medicine 2004; 141:581–89. PMID:15492337.
Nikkel JC, Downey J, Clark J, et al. Levofloxacin for kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine syndrom hos menn:A randomisert, Placebokontrollert multisenterforsøk. Urologi 2003; 62:614–17. PMID:14550427.
Gjentatte kurs med antibiotika er sannsynligvis ikke nyttig. Selv om de vanligvis har få bivirkninger, de er ikke uten risiko. De kan forårsake kvalme, oppkast, og diaré; forstyrre andre medisiner; og utløse allergi.
Antiinflammatoriske medisiner, spesielt aspirin eller NSAIDs som ibuprofen, hjelpe noen menn med å takle smerten ved CP/CPPS. Imidlertid støtter bare en kontrollert studie bruk av NSAIDs som den primære behandlingen for CP/CPPS. De fleste leger er enige om at hvis NSAID brukes, de bør tas i en begrenset periode, for å kontrollere smerter, og helst med en annen medisin, for eksempel en alfablokker.
Alfa -blokkere (se tabell 2) er oftest foreskrevet for behandling av høyt blodtrykk og BPH. Derimot, de kan også foreskrives for CP/CPPS. Det er fordi prostata og blære er rike på alfa -reseptorer. Ved å blokkere disse mobilstrukturene, alfablokkere hjelper til med å slappe av muskler i prostata og urinveier, slik at urinen kan strømme mer fritt.
Fire randomiserte, placebokontrollerte studier viste i utgangspunktet effekten av alfablokkere for å lette symptomene på CP/CPPS, basert på NIH - Chronic Prostatitis Symptom Index (se figur 1, ovenfor). En studie fra 2003 tildelte tilfeldig 86 menn med CP/CPPS til å motta enten terazosin (Hytrin) eller placebo i 14 uker. Av deltakerne som tok stoffet, 60% hadde en gjennomsnittlig nedgang i gjennomsnittlig symptomer på mer enn 50%, sammenlignet med 37% for deltakere som tok placebo. En påfølgende studie av de samme forskerne konkluderte med at den gunstige effekten varte i opptil 38 uker.
En annen studie fra 2003 evaluerte effekten av alfuzosin (Uroxatral) hos 37 menn diagnostisert med CP/CPPS som ble tilfeldig tildelt enten å motta stoffet eller placebo. Etter seks måneder, mennene som tok alfuzosin hadde en statistisk signifikant nedgang i symptompoengsummen sammenlignet med mennene som tok placebo. På punktet, behandlingen ble avbrutt, og i løpet av de neste seks månedene, den gunstige effekten av alfuzosin ble av.
I 2004, forskere testet alfablokkeren tamsulosin (Flomax) hos 58 menn med CP/CPPS som tilfeldigvis mottok stoffet eller placebo i seks uker. Som en gruppe, mennene som ble behandlet med tamsulosin opplevde statistisk signifikant forbedring av symptomene sammenlignet med mennene som fikk placebo. Effekten var større hos menn med moderat til alvorlig CP/CPPS enn hos de med milde symptomer.
En annen studie sammenlignet tamsulosin, antibiotika ciprofloxacin (Cipro), begge stoffene sammen, og placebo. I motsetning, denne studien fant ingen fordeler av alfablokkeren. Forskere spekulerte i at den manglende forbedringen skyldtes at mange deltakere hadde hatt symptomer lenge og tidligere hadde prøvd flere behandlinger, inkludert alfablokkerterapi. (Se "Alfa -blokkeringsforskning.")
Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, et al. Terazosin terapi for kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine syndrom:A randomisert, Placebokontrollert prøve. Journal of Urology 2003; 169:592–96. PMID:12544314.
Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, et al. Første, Langsiktig, og varige svar på Terazosin, Placebo, eller andre behandlinger for kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine. Urologi 2004; 64:881–86. PMID:15533470.
Mehik A, Akk P, Nikkel JC, et al. Alfuzosin -behandling for kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine:et prospektivt, Tilfeldig, Dobbelblind, Placebokontrollert pilotstudie. Urologi 2003; 62:425–29. PMID:12946740.
Nikkel JC, Narayan P, McKay J, Doyle C. Behandling av kronisk prostatitt/kronisk bekkenpine med Tamsulosin:En randomisert, Dobbeltblind prøveversjon. Journal of Urology 2004; 171:1594–97. PMID:15017228.
Gitt de motstridende funnene i studiene, i tillegg til at studiene var små, Chronic Prostatitis Collaborative Research Network (CPCRN), som inkluderer dusinvis av forskere, lanserte en større randomisert, placebokontrollert studie av alfuzosin. To hundre og syttito mennesker fra USA, Canada, og Malaysia meldte seg inn i rettssaken. De ble tilfeldig tildelt å ta 10 milligram (mg) alfuzosin per dag eller placebo i 12 uker. Deltakere som tidligere hadde tatt alfuzosin eller en annen alfablokker ble ekskludert fra studien. Resultatet:alfuzosin var ikke bedre enn placebo ved behandling av CP/CPPS. I begge gruppene, 49,3% av mennene hadde en nedgang på minst fire poeng i sin totale score for NIH - Chronic Prostatitis Symptom Index. Resultatene ble publisert i New England Journal of Medicine i desember 2008. (Se “Alfuzosin for CP/CPPS?”)
Nikkel JC, Krieger JN, McNaughton-Collins M, et al. Alfuzosin og symptomer på kronisk prostatitt - kronisk bekkenpine. New England Journal of Medicine 2008; 359:2663–73. PMID:19092152.
Nyheten var overraskende og skuffende for urologer og deres pasienter. Eksperter hadde trodd at alfuzosin sannsynligvis ville være den mest effektive av alfa -blokkere for behandling av CP/CPPS. Men leger fortsetter å foreskrive medisinen fordi de har så få farmakologiske alternativer å tilby pasienter. Det kan endre seg, derimot.
Forskere vurderer effektiviteten av to andre legemidler - silodosin (Rapaflo) og pregabalin (Lyrica) - for behandling av CP/CPPS. Og utradisjonelle teknikker, inkludert biofeedback, som innebærer å bli mer bevisst på kroppens signaler, og myofasial utløserfrigivelse, en type massasjeterapi, gir noen nødvendig medisin for noen medisinsk kunnskapsrike menn. Men de fleste pasientene vet lite om disse alternativene.
Harvards Dr. O'Leary er urolog ved Brigham og Women's Hospital i Boston og professor i kirurgi ved Harvard Medical School. Han er en av verdens fremste myndigheter på CP/CPPS, og en av forskerne som er involvert i CPCRN, et konsortium finansiert av National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. I dette intervjuet, gjennomført i august 2009, Dr. O'Leary snakker om kliniske studier pågår for CP/CPPS og forklarer hvorfor biofeedback og myofascial trigger release kan være verdt å se nærmere på.
Mange leger ble overrasket over resultatet av alfuzosin -studien. Vi ventet ikke et negativt resultat. Var studien dårlig utformet?
Jeg synes det var et godt designet forsøk. Jeg kan være partisk fordi jeg er en av forfatterne av studien, men New England Journal of Medicine publiserer ikke dårlig utformede forsøk. Min forklaring er at alfuzosin bare ikke fungerer. Som du vet, Vi fant ut at placebo var like effektivt som stoffet for å lindre symptomer. Vi vurderte en rekke sekundære utfall, som generell smerte, hastende urinveier, angst og depresjon, og erektil funksjon. Men den eneste forskjellen vi fant mellom de to gruppene var i ejakulatorisk funksjon, som forbedret seg betydelig i alfuzosin -gruppen. Ellers, det var en helt negativ prøve - og en annen prøve som antyder at alfablokkere sannsynligvis ikke fungerer.
Er det noen andre medikamentforsøk på gang for prostatitt?
Vi gjør en akkurat nå på et stoff som heter silodosin (Rapaflo), som er en annen alfablokker. Det finansieres av et farmasøytisk selskap, og jeg er litt overrasket over at de bestemte seg for å fortsette med det etter at de så de negative resultatene av alfuzosinforsøket og noen negative funn knyttet til tamsulosin. Men det er et helt nytt stoff, og vi har egentlig ikke mye data om det. Det er kanskje derfor de går videre med det.
Har rettssaken startet? Hvor mange menn håper de å melde seg på?
Rettssaken startet høsten 2008, og forskerne tar sikte på å registrere 150 menn som har hatt bekkenpine i minst tre måneder. Som med alfuzosin -studien, menn som tidligere har tatt alfablokkere er ikke kvalifisert. Og det er også et multisenter, dobbelblind, placebokontrollert studie. Deltakerne får enten 4 eller 8 mg silodosin eller placebo daglig i 12 uker. Etter det, forskerne vil se på endringer i den totale symptompoengsummen. De vil også se på endringer knyttet til smerter og urinsymptomer, men det er sekundære utfall. Jeg er ikke involvert i rettssaken, men vi har registrert noen få pasienter i det.*
Det blir spennende å se hva som skjer, gitt at de andre store alfablokkerstudiene har vært negative.
Det er sant. Men jeg må si at jeg fortsatt foreskriver alfuzosin selv om responsen på placebo var så høy. Tross alt, hva har du å tape? Disse mennene har det vondt, og de har ikke mange andre alternativer for øyeblikket.
Studerer forskere andre legemidler som kan lette symptomer på prostatitt?
Ja. Det er pregabalin (Lyrica) rettssaken. Pregabalin brukes til å behandle fibromyalgi.
Personer med fibromyalgi opplever smerter og stivhet i sener, leddbånd, og muskler, kanskje på grunn av altfor aktive nerver. Hva har det med prostatitt å gjøre?
Mange eksperter antar at alvorlig, unormal spenning og altfor aktive nerver i musklene i bekkenbunnen [se figur 2] kan forklare smerten, ubehag, og urinproblemer forbundet med prostatitt. Gitt at smerter og muskelstivhet er symptomer på begge tilstandene, og at pregabalin er effektivt for behandling av fibromyalgi, det virket verdt å prøve hos menn med prostatitt.
Fortell oss om rettssaken. Noen oppmuntrende funn?
Som de andre forsøkene jeg har nevnt, det var en randomisert, dobbelblind, placebokontrollert studie. Vi tildelte tilfeldigvis 324 menn med bekkenpine i minst tre av de foregående seks månedene til å motta enten pregabalin eller placebo daglig i seks uker. Dosen startet med 150 mg, økt til 300 mg etter to uker, og deretter til slutt 600 mg to uker etter det. Det primære endepunktet var et fall på minst seks poeng i den totale poengsummen på NIH - Chronic Prostatitis Symptom Index. Etter seks uker, 47,2% av mennene som ble tildelt å ta stoffet, rapporterte en nedgang på minst seks poeng i sin totale symptompoengsum sammenlignet med 35,8% av mennene som ble tildelt å ta placebo. Det er ikke en statistisk signifikant forskjell, så teknisk, rettssaken var negativ.
Men det var positivt for en rekke av de sekundære endepunktene. For eksempel, 31% av mennene som tok pregabalin rapporterte at tilstanden deres hadde merkbart eller moderat forbedret seg fra starten av forsøket, sammenlignet med bare 19% av mennene i placebogruppen. Pregabalin -gruppen viste også mer forbedring enn placebogruppen når det gjelder smerte. Det var virkelig oppmuntrende. Det antyder at pregabalin kan være effektivt hos noen menn med prostatitt. Dette var en annen CPCRN -studie. Funnene ble presentert på American Urological Association sitt årlige møte i april 2009.
Foreskriver du pregabalin til pasientene dine?
Du satser - du har ingenting å tape ved å prøve det. Nesten hver pasient jeg ser som allerede har vært hos en annen lege, har fått lange antibiotikakurer; som bare ikke fungerer. Så vi prøver alfablokkere, og hvis de ikke fungerer, vi prøver pregabalin. Jeg bruker pregabalin for pasienter som hovedsakelig opplever smerter fordi det var et av de sekundære endepunktene i forsøket som var positivt.
Har du problemer med å få forsikringsselskaper til å dekke kostnadene?
Ja, absolutt. Pregabalin er ikke godkjent for behandling av prostatitt, så forsikringen dekker det ikke. Det er ikke billig.* Men de fleste av mennene jeg ser er så elendige at de er villige til å prøve det og betale for det selv.
Hva med ikke -farmakologiske behandlinger?
Jeg vet ikke så mye om biofeedback. Jeg har hatt noen pasienter som har prøvd det. Så vidt jeg vet, de har ikke hatt noen store suksesser når det gjelder å kontrollere smerter. Men pasientene som er dysfunksjonelle voiders, drar definitivt nytte av en atferdsteknikk som biofeedback. Utfordringen er å finne fagfolk som vet hvordan de gjør det riktig.
Det har vært økende interesse for myofascial trigger release, eller den såkalte Stanford-protokollen, siden publiseringen av en casestudianalyse tilbake i 2005 i Journal of Urology , som nettopp publiserte resultater fra en annen studie om det i august 2009 -utgaven. Det var ikke en stor studie - bare 47 deltakere - og kvinner ble inkludert, fordi de kan utvikle kronisk bekkenpine syndrom, også. Deltakerne ble tilfeldig tildelt å ha ukentlige økter med enten tradisjonell massasje eller myofasial terapi i 10 uker. Selv om målet deres var å avgjøre om en slik studie ville generere solide data som kan være grunnlaget for en større prøve, forskerne gjorde også noen interessante observasjoner. For eksempel, 57% av de som mottok myofasial terapi rapporterte at de var "markant forbedret" eller "moderat forbedret" mot bare 21% i gruppen som fikk vanlig massasje. [Se “Myofascial fysioterapi for CP/CPPS.”]
Jeg vet ikke om de vil finne midler til en fullskala prøve av myofasial terapi, men disse resultatene var definitivt oppmuntrende. Og jeg har hatt en rekke pasienter som sier at behandlingen definitivt er gunstig.
Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integrering av Myofascial Trigger Point Release og Paradoxical Relaxation Training Behandling av kronisk bekkenpine hos menn. Journal of Urology 2005; 174:155–60. PMID:15947608.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al. Randomized Multicenter Feasibility Trial of Myofascial Physical Therapy for the Treatment of Urological Chronic Pelvic Pain Syndromes. Journal of Urology 2009; 182:570–80. PMID:19535099.
Hvilke kriterier bruker du for å henvise pasienter til myofasial terapi?
Jeg er villig til å henvise nesten alle som lider av kroniske bekkenpine og ikke har svart på standard farmakologisk behandling - og det er mange mennesker. Det er rett og slett ikke mye som fungerer, så dette er grunn til optimisme.
Opprinnelig publisert oktober 2009; sist anmeldt 23. februar, 2011. Hva er prostatitt?
Tabell 1:Prostatitt:Hva er din type?
Type Definisjon Symptomer Kommentarer Kategori I
(akutt bakteriell prostatitt) Akutt infeksjon i prostata Chills, feber, Smerter i kroppen, utmattelse, smerter i korsryggen og kjønnsområdet, urinfrekvens og hastverk (ofte om natten), brennende eller smertefull vannlating og utløsning Sjeldne; reagerer godt på antibiotika Kategori II
(kronisk bakteriell prostatitt) Lavgradig eller tilbakevendende infeksjon i prostata Samme som ovenfor, men symptomene er ofte mindre uttalt Mer vanlige enn kategori I; vanligvis behandles med antibiotika, selv om infeksjonen kan være vedvarende og kreve flere behandlingsforløp Kategori III
(kronisk ikke -bakteriell prostatitt/kronisk bekkenpine) Ingen påvist bakteriell infeksjon Kategori IIIA
(inflammatorisk):hvite blodlegemer i urin eller prostata sekresjoner Kategori IIIB
(ikke -inflammatorisk):ingen hvite blodlegemer finnes i urin eller prostata sekresjoner Smerter i korsryggen og kjønnsområdet, urinfrekvens og hastverk (ofte om natten), svie eller smertefull vannlating og utløsning Representerer omtrent 90% av alle tilfeller av prostatitt; ingen kjent årsak eller klinisk bevist behandling Kategori IV
(asymptomatisk inflammatorisk prostatitt) Hvite blodlegemer er tilstede, men tilstanden blir vanligvis funnet under tester for en annen medisinsk tilstand, som infertilitet Ingen behandling vanligvis unødvendig Figur 1:NIH - Kronisk prostatitt symptomindeks
en. Område mellom endetarm og testikler (perineum) Ja (1) Nei (0)
b. Testikler Ja (1) Nei (0)
c. Tips om penis (ikke relatert til vannlating) Ja (1) Nei (0)
d. Under livet, i kjønns- eller blæreområdet Ja (1) Nei (0)
en. Smerter eller svie under vannlating? Ja (1) Nei (0)
b. Smerter eller ubehag under eller etter seksuelt klimaks (ejakulasjon)? Ja (1) Nei (0)
0 Aldri
1 Sjelden
2 Noen ganger
3 Ofte
4 Vanligvis
5 Alltid
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 =ingen smerter, 10 =smerte så ille som du kan forestille deg)
0 Ikke i det hele tatt
1 Mindre enn 1 gang på 5
2 Mindre enn halve tiden
3 Omtrent halve tiden
4 Mer enn halve tiden
5 Nesten alltid
0 Ikke i det hele tatt
1 Mindre enn 1 gang på 5
2 Mindre enn halve tiden
3 Omtrent halve tiden
4 Mer enn halve tiden
5 Nesten alltid
0 Ingen
1 Bare litt
2 Noen
3 Mye
0 Ingen
1 Bare litt
2 Noen
3 Mye
0 Glad
1 glad
2 Stort sett fornøyd
3 Blandet (omtrent like fornøyd og misfornøyd)
4 Stort sett misfornøyd
5 Ulykkelig
6 Forferdelig De "tre A -ene"
Ineffektivitet av antibiotika
Tabell 2:Alfa -blokkere
Generisk navn (merkenavn) Narkotika klasse Kommentarer doxazosin (Cardura) Ikke-selektive alfa-1-blokkere Blokker alfa-reseptorer i prostata og andre steder i kroppen, inkludert hjerte og blodårer (snakk med legen din hvis du har hjertesykdom) terazosin (Hytrin) alfuzosin (Uroxatral) Selektive alfa-1-blokkereAger mer selektivt på alfa-reseptorer i prostata; har mindre effekt på reseptorer ellers hvor det eramsulosin (Flomax) silodosin (Rapaflo) Alfa -blokkeringsforskning
Alfuzosin for CP/CPPS?
I horisonten
Myofascial fysioterapi for CP/CPPS
Tidligere:Hadde Lou Gehrig Lou Gehrigs sykdom?