Harvard -eksperter diskuterer kirurgiske alternativer for godartet prostatahyperplasi
Godartet prostatahyperplasi (BPH) er en av de vanligste lidelsene som rammer menn når de blir eldre. Likevel er det mye forvirring om den beste måten å behandle denne lidelsen kirurgisk, delvis fordi det ser ut til at hvert år, et nytt kirurgisk alternativ blir introdusert.
Harvard -redaktører inviterte tre eksperter til å delta i en rundbordssamtale for å dele tankene sine om de relative fordelene og risikoene ved dagens kirurgiske behandlinger for BPH.
Panelet besto av disse ekspertene:
Transuretral reseksjon av prostata (TURP). Fremdeles den vanligste operasjonsformen, TURP blir ofte inelegant referert til som "Roto-Rooter" -teknikken. Denne prosedyren finner sted på en operasjonsstue under generell eller spinalbedøvelse. Under prosedyren, kirurgen bruker et instrument som kalles et resektoskop for å se prostata (se figur 1). Kirurgen trer resektoskopet gjennom penis til prostata, bruker deretter den elektriske sløyfen til å kutte bort det gjengrodde vevet som presser seg mot urinrøret.
Under transuretral reseksjon av prostata (TURP), som utføres under generell eller spinalbedøvelse, kirurgen setter inn et tynt rør kjent som et resektoskop i urinrøret og trer det opp i den forstørrede prostata (A). Resektoskopet inneholder et lite kamera, slik at kirurgen kan se prostata mens operasjonen forløper, og en elektrisk sløyfe. Ved å bruke en type elektrisk strøm, kirurgen bruker sløyfen til å kutte bort på det gjengrodde prostatavevet (B). Kirurgen bruker deretter en annen elektrisk strøm for å cauterisere vevet og redusere blødning. Området skylles deretter med en steril løsning for å fjerne biter av vev, og et kateter settes midlertidig inn i urinrøret og blæren til området gjenoppretter. Etter operasjonen, den nylig forstørrede passasjen gjør at urinen lettere kan strømme (C).
Transurethral mikrobølgeovn termoterapi (TUMT). Dette er en av flere teknikker som bruker varme til å ødelegge prostatavev. I TUMT, legen leder et tynt kateter som bærer en miniatyrbølgeovngenerator gjennom penis til prostata. Der, mikrobølger ødelegger noe av prostatavevet og lindrer press på urinrøret. En kjølejakke rundt generatoren beskytter urinrøret. Prosedyren kan utføres poliklinisk.
Transurethral nåleablasjon (TUNA). Dette er en nyere termisk tilnærming som bruker radiobølger på lavt nivå levert gjennom tvillingnåler for å varme og drepe hindrende prostataceller. Skjold beskytter urinrøret mot skade. Dette kan også utføres poliklinisk.
Fotoselektiv fordampning av prostata (PVP). Selv om det finnes flere alternativer innen laseroperasjon, våre Harvard -eksperter bruker oftest PVP -laserteknikken, også kjent som GreenLight -laseren. Denne bruker en højenergilaser for å fordampe prostatavev som hindrer urinstrømmen gjennom urinrøret (se figur 2).
Når forstørrelse av prostata hindrer urinstrømmen (A), en relativt ny laserteknikk kan brukes i stedet for TURP. Ved en fotoselektiv fordampning av prostata (PVP), eller GreenLight, fremgangsmåte, kirurgen tråder et tynt rør kjent som et cystoskop inn i urinrøret og opp i den forstørrede prostata. Kirurgen trer deretter en fiberoptisk enhet gjennom cystoskopet for å generere høyintensive lyspulser, som samtidig fordamper det blokkerende vevet og cauteriserer det for å redusere blødning (B). Etter operasjonen, et kateter kan settes inn midlertidig slik at urinen kan strømme mens området helbreder. Denne teknikken skaper et forstørret, ensartet kanal for urin å strømme gjennom (C).
Når er det på tide å vurdere kirurgi for BPH?
MORGENTALER: For det meste, det kommer virkelig ned til pasientens valg om hvordan man skal håndtere symptomene på BPH. De eneste situasjonene som er viktige indikasjoner for behandling inkluderer akutt urinretensjon, blærestein, kanskje tilbakevendende urinveisinfeksjoner, eller en høy post-ugyldig residual.
SANDA: Kirurgi er også verdt å vurdere hvis en mann ikke reagerer godt nok på noen av legemidlene som brukes til å behandle BPH, eller hvis han ikke tåler bivirkningene. I fortiden, pasienter hadde egentlig bare to alternativer når det gjaldt kirurgi for BPH. Hvis pasienten hadde en prostata i rimelig størrelse, han kunne gjennomgå en TURP, og hvis han hadde en spesielt stor prostata, så kanskje en åpen prostatektomi. Men i dag har en mann som vurderer kirurgi mange flere alternativer [se “TURP bruk avtar, "Nedenfor].
Hvilke kirurgiske inngrep anbefaler du til dine egne pasienter?
SANDA: En trend i BPH -behandling som virkelig har endret seg de siste årene er fremveksten av en senere generasjon laserterapi som ser ut til å være mer effektiv enn tidligere alternativer. Jeg sikter til GreenLight -laseren, * som kommer i nærheten av TURP når det gjelder å fjerne obstruktiv prostatavev og frigjøre trykk på urinrøret, men det er mindre sannsynlig at det forårsaker blødning og andre komplikasjoner.
LOUGHLIN: Jeg deler Martys entusiasme for GreenLight -laseren. Jeg tror folk må forstå at det blir gjort en TURP på et operasjonsrom, med ryggrad eller generell anestesi, og det innebærer et sykehusopphold. Behandling med GreenLight -laseren utføres også på et operasjonsrom, men det er dagkirurgi, vanligvis med spinalbedøvelse, selv om generell anestesi noen ganger brukes. Det er ikke noe blodtap, og pasienten går enten hjem med et kateter satt inn over natten, eller blir på sykehuset over natten. Noen leger sender til og med folk hjem uten kateter, selv om jeg ikke har gjort det og ikke vil anbefale det.
MORGENTALER: Jeg har blitt en fan av de nyere varmebehandlingene, som mikrobølgeovn og TUNA, selv om jeg begynte som en fullstendig skeptiker. Jeg tror at det er en viktig rolle for varmebehandlinger i kirurgisk behandling av BPH, selv om jeg tror det også er viktig å innse at disse teknikkene absolutt ikke erstatter TURP eller GreenLight -laseren.
Kan du fortelle oss mer om hvorfor du er begeistret for de varmebaserte teknikkene?
MORGENTALER: Det fine med de varmebaserte behandlingene er at de er ferdige på kontoret. Mange pasienter med BPH behandles for symptomer på plager, for eksempel hyppighet og hastende vannlating. Rent praktisk, de kan stå opp flere ganger om natten for å tisse. Likevel er mange av mennene jeg behandler ellers relativt friske. De lever travle liv, og det siste de vil tenke på er å gå inn på en operasjonsstue og gjennomgå generell eller spinalbedøvelse. Det har alltid vært en skikkelig snublestein når det gjelder å få folk til å gjennomgå kirurgisk behandling for BPH.
Hvordan er de varmebaserte behandlingene et bedre alternativ, i slike tilfeller?
MORGENTALER: De fleste menn tolererer disse prosedyrene godt, og når de kommer tilbake for en oppfølgingseksamen fire til seks uker senere, de er vanligvis ganske fornøyd med resultatene. Faktisk, Jeg har aldri sett noen jeg behandler som er like fornøyd med medisiner som han har vært med en av disse varmebaserte behandlingene. Nå, Jeg bør påpeke at jeg har sett menn like fornøyde med resultatene av TURP. Men for menn som ikke ønsker en operasjon, for hvilken som helst grunn, mikrobølgeovn eller TUNA er gode alternativer.
Etter hvert som det har dukket opp mindre invasive kirurgiske inngrep for BPH, bruk av de som krever sykehusopphold, som TURP, har takket nei. I 1994, ca 136, 000 TURP -prosedyrer ble utført i USA; innen 2004, færre enn 90, 000 ble utført.
Hvor lenge har du tilbudt disse behandlingene?
MORGENTALER: For et år. Selv om antallet saker ikke er stort, Jeg kan si at for de fleste menn jeg har behandlet, disse behandlingene har gitt gode resultater.
LOUGHLIN: Ett problem vi ikke har diskutert, men burde, angår sannsynligheten for å måtte gjennomgå en gjentagelsesprosedyre. Medicare -dataene fra 2003 om gjenoperasjonshastigheter for BPH -kirurgi indikerer at TURP og GreenLight -laser i utgangspunktet er likeverdige, og om noe, GreenLight -laseren ser ut til å ha en liten kant, i det minste når det gjelder behovet for en gjentagelsesprosedyre. Men dataene indikerer også at gjentagelsesfrekvensen for personer som har mikrobølgebehandling eller TUNA er mye høyere. Så i hovedsak er en person som gjennomgår en av de varmebaserte terapiene seks eller syv ganger så stor sannsynlighet for å trenge en ny operasjon som noen som gjennomgår en TURP- eller GreenLight-laserprosedyre [se tabell 1].
Det føderale Medicare -programmet sporer data om behovet for å ha en gjentatt operasjon for BPH innen 24 måneder etter en første prosedyre. Dette gir en indikator på hvor effektive prosedyrene er. Tallene nedenfor er basert på Medicare -data for 2003.
MORGENTALER: Jeg sier ikke at mikrobølgeovn og TUNA tilsvarer TURP eller GreenLight -laseren. De er ikke. Men jeg tror en varmebasert behandling kan sees på som en mellomliggende intervensjon-mer effektiv enn medisiner for BPH, men ikke like effektiv som TURP eller GreenLight. Så jeg synes varmebaserte behandlinger faktisk er et fantastisk fremskritt, ved at de kan utføres på et legekontor, innebære mindre frykt fra pasientens side, og ha gode resultater, i min erfaring.
LOUGHLIN: Jeg er enig i at en pasient må forstå at en TURP kommer til å kreve at han er på et operasjonsrom. Det innebærer også lengre utvinning enn mikrobølgeovn eller TUNA. Men, til meg, Medicare -dataene fra 2003 er ekstremt overbevisende, ved at du ser på en 2% reoperasjonsrate mot en 12% til 14% reoperasjonsrate.
Hvilke andre faktorer kan påvirke pasientens valg av kirurgi for BPH? Eller anbefalingen du gir som leger?
LOUGHLIN: Et reelt dilemma for urologer er at hvis du ser på refusjonssatser, det er omtrent en syv-til-en økonomisk fordel ved å utføre en kontorbasert prosedyre. Hvis en lege anbefaler en TURP- eller GreenLight -laser, det er gjort på operasjonsstuen. Det betyr at urologen får omtrent $ 500 i refusjon, å bruke en ballpark -figur. Hvis urologen gjør en TUNA eller en mikrobølgeovn på kontoret sitt, han får mye mer. Det er et reelt problem noen ganger.
Godt poeng. De Journal of Urology inkluderte en studie for tre år siden om hvordan refusjonspriser påvirket behandlingsanbefalinger for BPH så vel som for andre tilstander [se tabell 2].
Medicare er landets største helseforsikringsleverandør, serverer omtrent 40 millioner amerikanere (hovedsakelig de 65 år og eldre). Som sådan, endringer i Medicare -dekning og refusjonspolitikk har en enorm innvirkning på medisinpraksis.
En studie fra 2004 i Journal of Urology fant ut at Medicare -reformer som ble implementert på 1990 -tallet, reduserte refusjonssatsene til urologer betydelig for kirurgiske inngrep som ble utført på døgnplass, samtidig som satsene for polikliniske prosedyrer økes. For eksempel, i 1986, Medicare refunderte urologer $ 998 til $ 1, 830 per TURP, avhengig av deres geografiske plassering; i 2004, refusjonen hadde falt til $ 704, uavhengig av geografi.
Medicare refunderer også bestemte prosedyrer annerledes, avhengig av om de utføres på et legekontor eller på et operasjonsrom, som vist i diagrammet nedenfor.
Er det noen spørsmål vi burde ha stilt om kirurgiske behandlinger for BPH som du synes er viktige?
MORGENTALER: Jeg tror et viktig spørsmål er, hva skjer hvis noen ikke ønsker å gjennomgå behandling for BPH?
Utmerket spørsmål. Hva er svaret ditt på det?
MORGENTALER: Studiene antyder at for mange menn, urinsymptomer og generell BPH vokser virkelig og avtar over tid. En anmeldelse fant at en tredjedel av mennene som avbryter behandling til slutt rapporterer at de føler seg bedre, og hvis det er en forbedring, skjer det vanligvis i de første seks månedene. Så hvis noen menn velger å avbryte behandlingen, Jeg tror det er et gyldig alternativ.
LOUGHLIN: Noen menn vil kanskje unngå kirurgi fordi de er for skrøpelige til å risikere blodtap, bivirkninger fra anestesi, eller komplikasjoner. Hvis en pasient er så sprø, det beste alternativet kan være å håndtere symptomene hans med medisiner og med et kateter om nødvendig.
Opprinnelig publisert 1. april, 2007; sist anmeldt 26. april, 2011.
Figur 1:TURP
Figur 2:GreenLight -prosedyre
TURP bruk avtar
Tabell 1:Reoperasjonsrater
Tabell 2:Refusjonsspørsmål
Tabell 3:BPH kirurgiske prosedyrer sammenlignet
Fremgangsmåte Hva er involvert Suksessrater Bivirkninger Transurethral reseksjon av prostata (TURP)
Gir symptomlindring hos 70% –85% av mennene som behandles
Fotoselektiv fordampning av prostata (PVP eller GreenLight)
Forbedring i symptomlindring som ligner på TURP
Transurethral mikrobølgeovn termoterapi (TUMT)
Mer effektiv enn medisinering, men mindre effektiv enn TURP
Transurethral nåleablasjon (TUNA)
Mer effektiv enn medisinering, men mindre effektiv enn TURP